Hoeveel pijn heeft mijn paard?

22 februari 2016, 00:00 Nieuws
Dierenarts dr. Thijs van Loon is specialist veterinaire anesthesie bij de Universiteitskliniek voor Paarden van de faculteit Diergeneeskunde in Utrecht. Hij zorgt met zijn team tijdens operaties voor de narcose, maar ook voor pijnbestrijding. “Anesthesisten weten veel van pijn, dus wij zorgen ervoor dat paarden met problemen zo min mogelijk lijden.” Bij paarden moet de dierenarts inschatten hoeveel pijn ze hebben. “Mensen kunnen het zelf aangeven, maar pijn is subjectief. De één voelt iets veel heviger dan de ander. Dat kan met van alles te maken hebben. Angst, eerdere ervaringen, geslacht, cultuur, noem het maar op. In ziekenhuizen worden patiënten gevraagd om met een score tussen de nul en de tien aan te geven hoeveel pijn ze hebben en daar wordt dan naar behandeld. Paarden kunnen niet praten, maar jonge kinderen, demente ouderen, heel verwarde mensen of mensen buiten bewustzijn kunnen ook geen score aangeven. We hebben dus ook gekeken naar wat in die gevallen gedaan wordt.” Van Loon legt uit dat bij paarden ook wordt gewerkt met een score van nul tot tien, maar dat de dierenarts of de eigenaar de inschatting voor het paard maakt. “Dat is heus geen complete onzin, maar het is wel subjectief. We hebben onderzoek gedaan naar hoe betrouwbaar dit is. Een eigenaar die zijn paard zielig vindt, scoort hoger dan een buitenstaander. En de gemoedstoestand van de beoordelaar speelt ook mee, zo ontdekten we”.

Water dicht

[caption id=”attachment_56023” align=”alignright” width=”455”] De universiteitskliniek voor paarden werkt aan een checklist voor acute koliek.[/caption]

Een nauwkeuriger systeem voor pijnindicatie is dan ook wenselijk. Van Loon en zijn team hebben in samenwerking met gedragsdeskundige Machteld van Dierendonck gewerkt aan de ontwikkeling van ‘samengestelde pijnschalen’. “We kijken naar veel verschillende criteria die objectief te beoordelen zijn.
Daarbij zijn fysiologische zaken als hartfrequentie, ademhaling en darmgeluiden van belang als het bijvoorbeeld over koliek gaat. De gedragselementen van koliek, zoals krabben, schrapen, zweten en rollen, worden eveneens van een score voorzien. Ook meten we interactiecomponenten, dus of het paard nog op zijn omgeving reageert en hoe hij reageert op aanraking van de pijnlijke plek. Bij een gewrichtsontsteking of acute koliek is aanraking vaak zeer pijnlijk en kan het paard daar dus een overdreven reactie op geven. Zo hebben we verschillende rubrieken waarvoor een nul, een één of een twee worden genoteerd voor geen, milde of heftige uitingen. Al die scores samen geven een uitslag die iets zegt over de hoeveelheid pijn.” Het systeem van de samengestelde pijnschalen is in de wetenschappelijke wereld geaccepteerd als betrouwbaar. Zelfs als paarden niet echt duidelijke pijnuitingen tonen, blijkt het waterdicht. “Er zijn introverte paarden. Maar hun hartslag of de darmgeluiden liegen niet. Uit ervaring is duidelijk geworden dat het niet veel uitmaakt wat voor paard van welk ras we voor ons hebben. Door de grote hoeveelheid componenten waarop wordt beoordeeld, komt er echt een betrouwbare indicatie uit. En juist voor de groep die niet duidelijk pijn toont, is zo’n systeem een uitkomst. Je ziet niets meer over het hoofd.”

Checklist

Voor iedere aandoening is een eigen pijnschaal nodig, met componenten die specifiek zijn voor dat probleem. Er is er al eentje klaar voor paarden tijdens de nabehandeling van een koliekoperatie. “Helaas is er geen uniform systeem te maken dat voor alles werkt”, zegt Van Loon. “We zijn begonnen met pijn na koliekoperaties, omdat we dat hier in de kliniek veel zien. Wij hebben baat bij de pijnschaal, maar deze is voor eigenaren en dierenartsen in het veld niet direct toepasbaar. Met een schaal voor acute koliek zijn we nog bezig. Hopelijk kan in de toekomst iedereen ermee aan de slag.” De bedoeling is dat er een soort checklist komt, die iedere paardenhouder in zijn EHBO-kist heeft. “Er horen natuurlijk wel zaken bij als het opnemen van de hartslag en het inschatten van darmgeluiden. Niet iedere eigenaar is daartoe in staat. Daarom willen we ook onderzoeken hoe betrouwbaar het systeem is als we dat stukje met fysiologische waarden eruit halen. Het zou prachtig zijn als we een eenvoudige en betrouwbare methode hebben, waardoor meer duidelijkheid ontstaat en geen pijnsignalen meer worden gemist.”

Gezichtsuitdrukkingen

Een ander hot item is het herkennen van pijn aan de gezichtsuitdrukkingen van een paard. In het Engels heet het de ‘facial expression of pain’ (FEP). “We zijn er druk mee bezig hoe we, door alleen naar het hoofd te kijken, iets wezenlijks kunnen zeggen over het ervaren van pijn. En dan hebben we het bijvoorbeeld over de stand van de oren, neusgaten, lippen, spierspanning van de aangezichtsspieren en het tonen van oogwit. Er is al over gepubliceerd door internationale onderzoeksgroepen, maar

[caption id=”attachment_56024” align=”alignleft” width=”455”] Aan de gezichtsuitdrukking an een paard kun je zien of hij pijn heeft. Het paard op deze foto lijkt teruggetrokken en in zichzelf gekeerd.[/caption]

die werkten met foto’s. Wij doen het aan de hand van directe observatie van patiënten of met videomateriaal, dus bewegende beelden. Daardoor kunnen we ook meenemen of een paard kauwt, smakt, geeuwt of tanden knarst.” Van Loon legt uit dat de resultaten hiervan bij koliekpaarden naast die van de al bewezen gecombineerde pijnschaal werden gelegd, om te checken wat de waarde ervan was. Dat was een goede referentie. “We gebruiken geen cortisolwaarden. Dat hormoon kan verhoogd zijn na stress, maar dat is voor ons geen handige parameter. Het is namelijk niet specifiek voor pijn en de uitslag is ook niet direct beschikbaar. Wij willen naar een paard kijken, een lijstje langslopen en dan meteen zien wat de score is, zodat we gelijk de juiste behandeling kunnen toe- of aanpassen. En we willen ook meteen zien of de pijnstiller die we geven aanslaat. Laboratoriumtesten zijn daarom niet het meest geschikt voor ons.” De zogenaamde FEP-score van de gezichtsuitdrukkingen blijkt in de praktijk goed te werken. “In ieder geval bij koliekpaarden, hebben wij geconstateerd. Het is best opvallend dat je, door bij deze paarden alleen naar het hoofd te kijken, al iets kunt zeggen over de hoeveelheid pijn die ze hebben”, zegt Van Loon. “De methode is zo gemaakt dat de inschatting van pijn behoorlijk accuraat
is, doordat de metingen geobjectiveerd zijn. Je geeft bijvoorbeeld aan of de neusgaten opengesperd zijn of niet. Of het paard aan het tandenknarsen is of niet. Zie je oogwit, ja of nee? Natuurlijk houd je altijd een kleine mate van interpretatieverschillen, maar door veel verschillende aspecten te bekijken vallen die weg.” Een belangrijke test was het tegelijk laten scoren van een paard door twee mensen, onafhankelijk van elkaar. Als de uitkomsten dicht bij elkaar liggen, onderstreept dat de betrouwbaarheid van het systeem. “Dat was het geval”, zegt Van Loon.

Effectiviteit volgen

De volgende stap voor Van Loon en zijn team is het ontwikkelen van een FEP-systeem voor paarden met problemen aan het hoofd, die bijvoorbeeld een oog- of gebitsoperatie moeten ondergaan of die een trauma hebben zoals een kaakfractuur. “Bij aandoeningen aan de schedel ligt het vrij voor de hand dat je naar het hoofd kijkt om pijnuitingen te vinden. We hebben ontdekt dat een samengestelde pijnschaal bij deze aandoeningen niet werkt. Een paard met hoofdpijn gaat niet perse krabben en schrapen. Ze laten wel wat zien, maar het is moeilijker te vatten. Kijk je alleen naar het hoofd, waar de

pijn zit, dan gaat dat veel beter. Zo’n gezichtsscore zou voor deze groep dus een gevoeligere methode kunnen zijn. We hebben behoefte aan zo’n instrument, omdat we daar de effectiviteit van onze behandelingen mee kunnen volgen. Een paard komt binnen met een bepaalde mate van pijn en scoort hoog in zo’n systeem. Als wij dan gaan behandelen, willen we een objectieve indicator of we adequate pijnstilling bieden. We kunnen met wat we nu hebben ontwikkeld de mate waarin een behandeling aanslaat in getallen uitdrukken.”

Dé waarheid

Al filosoferend ontstaat het toekomstbeeld dat er per aandoening een aantal controlelijsten komt, die door een dierenarts of eigenaar zijn in te vullen. Dat je bijvoorbeeld, als je paard niet zo lekker is, via een vragenlijst op een website bij de juiste checklist aankomt en daaruit kunt opmaken of het zaak is om de dierenarts te bellen. “Je kunt zoiets pas doen als het systeem goed betrouwbaar is”, waarschuwt Van Loon. “Het gevaar van een lijstje dat op internet verschijnt is dat dat als dé waarheid wordt gezien. En het wordt eng als mensen daarmee fouten maken en op basis daarvan concluderen dat ze geen dierenarts nodig hebben. Het moet waterdicht zijn voor we zo’n stap kunnen maken. Voor koliek is dit proces gaande. Maar het blijft wel de bedoeling dat eigenaren hier samen met hun dierenarts naar kijken.” Is het denkbaar dat er zelfs een pijnherkenning- checklist komt voor de training van paarden? Waarmee bijvoorbeeld juryleden of stewards kunnen zien of een ruiter verkeerd bezig is? Van Loon reageert terughoudend. “Paarden laten via subtiele signalen met hun hoofd veel zien. Als je met zo’n systeem werkt, ga je in detail kijken. Wij hebben gemerkt dat wie ermee heeft gewerkt vanaf dat moment anders naar paarden kijkt. Ik zal zeker niet uitsluiten dat er nog eens een systeem komt voor het rijden, maar dat is niet onze eerste prioriteit.”